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学历证书编号

法律职业资格（律师资格）号码

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指导律师姓名

执 业

证 号

执 业

年 限

实习所在律师事务所

电话

实习起止时间

(详见实习证)

年    月    日至    年    月    日

集中培训学习成绩

实习人员实习期情况

          □合格             □不合格

申请执业种类

          □专职律师         □兼职律师

主管律师协会意见：